اضطرابات الكلى الخلقية
قال تعالى: (وَإِذَا مَرِضۡتُ فَهُوَ یَشۡفِینِ)
ماهي اضطرابات الكلى الخلقية:
اضطرابات الكلى الخلقية هي مجموعة من الحالات التي تؤثر على نمو ووظيفة الكلى منذ الولادة. تحدث هذه الاضطرابات بسبب تشوهات وراثية أو اضطرابات أثناء نمو كلية الجنين. يمكن أن تختلف اضطرابات الكلى الخلقية في شدتها ويمكن أن تؤثر على إحدى الكليتين أو كليهما. قد تؤدي إلى ضعف وظائف الكلى أو تشوهات هيكلية أو كليهما.
فيما يلي مقدمة لبعض اضطرابات الكلى الخلقية الشائعة:
- مرض الكلى المتعدد الكيسات (PKD): PKD هو اضطراب وراثي يتميز بتكوين أكياس مملوءة بالسوائل (كيسات) في الكلى. هناك نوعان رئيسيان: مرض الكلى المتعدد الكيسات الوراثي السائد (ADPKD) ومرض الكلى المتعدد الكيسات المتنحي (ARPKD). ADPKD هو الشكل الأكثر شيوعًا وعادة ما يظهر في مرحلة البلوغ، بينما ARPKD هو شكل نادر وشديد يصيب الرضع والأطفال.
- موه الكلية الخلقي: تحدث هذه الحالة عند انسداد أو انسداد تدفق البول من الكلى إلى المثانة، مما يؤدي إلى اتساع وتورم الكلى. يمكن أن ينتج عن أسباب مختلفة، مثل انسداد الموصل الحالبي الحوضي، أو الجزر المثاني الحالبي، أو انسداد مجرى البول.
- عدم تكوين الكلى: يشير التخلق الكلوي إلى غياب أو فشل إحدى الكليتين أو كليهما في التطور. يمكن أن يكون من جانب واحد (كلية واحدة غائبة) أو ثنائية (كلا الكليتين غائبة). عادة ما يتم الكشف عن عدم تكوين الكلى خلال الموجات فوق الصوتية قبل الولادة أو بعد الولادة بوقت قصير.
- الكلى متعددة الكيسات خلل التنسج (MCDK): MCDK هي حالة تتطور فيها الكلى المصابة إلى عدة أكياس غير عاملة ولديها نمو غير طبيعي للأنسجة. عادة ما يكون من جانب واحد وغالبًا ما يتم اكتشافه أثناء الموجات فوق الصوتية قبل الولادة أو في مرحلة الطفولة المبكرة.
- نقص تنسج الكلى: يشير نقص تنسج الكلى إلى التخلف أو النمو غير الكامل لإحدى الكليتين أو كليهما. يمكن أن يكون سببه عوامل وراثية أو عوامل أخرى تعطل نمو الكلى الجنينية. قد يؤدي نقص تنسج الكلى إلى انخفاض وظائف الكلى وزيادة خطر حدوث مضاعفات.
- المتلازمة الكلوية: المتلازمة الكلوية هي اضطراب يتميز بفقدان مفرط للبروتين عن طريق البول، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات البروتين في الدم. بينما يمكن اكتساب المتلازمة الكلوية، فإن بعض الأشكال تكون خلقية ولها أساس وراثي. غالبًا ما تظهر هذه الأشكال الخلقية في مرحلة الرضاعة أو الطفولة المبكرة.
يختلف علاج اضطرابات الكلى الخلقية باختلاف الحالة المحددة وشدتها. قد يشمل الرعاية الداعمة، وإدارة الأعراض، ومراقبة وظائف الكلى، وفي بعض الحالات، زرع الكلى. يعد التشخيص المبكر والمتابعة المنتظمة مع مقدمي الرعاية الصحية المتخصصين في أمراض الكلى للأطفال والإدارة المناسبة أمرًا بالغ الأهمية للأفراد الذين يعانون من اضطرابات الكلى الخلقية.
أعراض اضطرابات الكلى الخلقية:
يمكن أن تختلف أعراض اضطرابات الكلى الخلقية تبعًا للحالة المحددة وشدتها. قد تظهر بعض اضطرابات الكلى الخلقية مع أعراض ملحوظة في وقت مبكر من الحياة، في حين أن البعض الآخر قد لا يتم اكتشافه حتى مراحل لاحقة أو حتى مرحلة البلوغ.
فيما يلي بعض الأعراض والعلامات الشائعة التي قد تترافق مع اضطرابات الكلى الخلقية:
تشوهات في البول:
- دم في البول (بيلة دموية)
- بول عكر أو رغوي
- قلة التبول أو قلة البول
- زيادة وتيرة التبول
- التهابات المسالك البولية (UTIs) التي تتكرر بشكل متكرر
تورم (وذمة):
- تورم في الوجه وحول العينين (وذمة حول الحجاج) أو في الساقين والكاحلين
- انتفاخ أو انتفاخ في اليدين والقدمين
- تورم الجسم المعمم (anasarca)
- ارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم): ارتفاع ضغط الدم المستمر أو غير المنضبط، والذي يمكن اكتشافه أثناء الفحوصات الروتينية أو المراقبة
قضايا النمو والتنمية:
- فشل النمو: عند الرضع والأطفال، يمكن ملاحظة زيادة الوزن والنمو غير الكافي.
- تأخر النمو أو قصر القامة: يمكن أن تؤثر بعض اضطرابات الكلى الخلقية على النمو الكلي والطول.
- ألم في البطن أو الخاصرة: عدم الراحة أو الألم في منطقة البطن، وخاصة في الجانبين أو الظهر (ألم الخاصرة)
تشوهات المسالك البولية:
تشوهات في بنية أو وظيفة المسالك البولية، مثل موه الكلية (تمدد الكلى)، أو انسداد المسالك البولية، أو الارتجاع المثاني الحالبي (التدفق العكسي للبول من المثانة إلى الكلى)
أعراض عامة أخرى:
- التعب والضعف
- ضعف الشهية
- جلد شاحب أو شحوب
- كثرة العطش أو الجفاف
من المهم ملاحظة أنه ليس كل الأفراد المصابين باضطرابات الكلى الخلقية يعانون من كل هذه الأعراض، ويمكن أن تختلف شدة الأعراض ومجموعة الأعراض بشكل كبير. قد يكون لبعض اضطرابات الكلى الخلقية، مثل مرض الكلى المتعدد الكيسات (PKD)، علامات أكثر تحديدًا، مثل تكيسات الكلى أو كتل البطن.
إذا كنت تشك في وجود اضطراب خلقي في الكلى أو كنت تعاني من أي من هذه الأعراض، فمن الضروري استشارة أخصائي رعاية صحية، خاصةً متخصص في أمراض الكلى أو المسالك البولية للأطفال. يمكنهم تقييم الأعراض الخاصة بك وإجراء الاختبارات اللازمة وتقديم التشخيص المناسب وخطة العلاج المصممة خصيصًا لحالتك الخاصة.
نتائج اضطرابات الكلى الخلقية:
يمكن أن يكون لاضطرابات الكلى الخلقية نتائج مختلفة اعتمادًا على الحالة المحددة وشدتها والإدارة المقدمة.
فيما يلي بعض النتائج المحتملة لاضطرابات الكلى الخلقية:
- ضعف الكلى: يمكن أن تؤدي العديد من اضطرابات الكلى الخلقية إلى ضعف وظائف الكلى، والتي قد تتراوح من خفيفة إلى شديدة. يمكن أن يؤدي ذلك إلى صعوبات في تصفية منتجات النفايات، والحفاظ على توازن السوائل والكهارل، وتنظيم ضغط الدم. قد يتطور مرض الكلى المزمن (CKD) بمرور الوقت، مما يؤدي إلى تدهور تدريجي في وظائف الكلى.
- مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة): في بعض الحالات، قد تتطور اضطرابات الكلى الخلقية إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة، حيث تفقد الكلى قدرتها على العمل بشكل فعال. يتطلب الداء الكلوي بمراحله الأخيرة خيارات علاج طويلة الأمد، مثل غسيل الكلى أو زرع الكلى، للحفاظ على الحياة.
- المضاعفات: يمكن أن تؤدي اضطرابات الكلى الخلقية إلى زيادة خطر حدوث مضاعفات مختلفة، بما في ذلك التهابات المسالك البولية (UTIs)، وحصى الكلى، وارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم)، واختلال توازن الكهارل، وفقر الدم، وتشوهات العظام، ومشاكل النمو والتطور.
- العلاج باستبدال الكلى: الأفراد الذين يعانون من اضطرابات الكلى الخلقية التي تتطور إلى الداء الكلوي بمراحله الأخيرة قد يحتاجون إلى علاج استبدال كلوي، مثل غسيل الكلى، غسيل الكلى البريتوني، أو زرع الكلى، للحفاظ على وظائف الكلى والصحة العامة.
- جودة الحياة: يمكن أن يختلف تأثير اضطرابات الكلى الخلقية على نوعية الحياة تبعًا لشدة الأعراض ومتطلبات العلاج والمضاعفات. يمكن أن تساعد الإدارة المناسبة، بما في ذلك التشخيص في الوقت المناسب، والعلاج المناسب، والرعاية الداعمة، في تحسين نوعية الحياة للأفراد المصابين باضطرابات الكلى الخلقية.
- الآثار الجينية: بعض اضطرابات الكلى الخلقية لها أساس وراثي، مما يعني أنها يمكن أن تنتقل عبر العائلات. قد يوصى بالاستشارة والاختبار الوراثي للأفراد الذين يعانون من اضطرابات الكلى الخلقية لتقييم مخاطر انتقال الحالة إلى الأجيال القادمة.
من المهم ملاحظة أن التطورات في المعرفة الطبية وتقنيات التشخيص وخيارات العلاج قد حسنت النتائج للأفراد الذين يعانون من اضطرابات الكلى الخلقية. يعد التشخيص المبكر والمراقبة المنتظمة والإدارة المناسبة من قبل فريق رعاية صحية متعدد التخصصات متخصص في أمراض الكلى والمسالك البولية ورعاية الأطفال أمرًا بالغ الأهمية في تحسين النتائج وتحسين التشخيص على المدى الطويل.
أسباب اضطرابات الكلى الخلقية:
تنجم اضطرابات الكلى الخلقية عن عوامل وراثية وبيئية مختلفة تعطل التطور الطبيعي للكلى أثناء نمو الجنين.
فيما يلي بعض الأسباب الشائعة والعوامل المساهمة المرتبطة باضطرابات الكلى الخلقية:
- الطفرات الجينية: العديد من اضطرابات الكلى الخلقية لها أساس وراثي وتسببها طفرات أو تشوهات في جينات معينة. يمكن أن تكون هذه الطفرات الجينية موروثة من الوالدين أو تحدث تلقائيًا أثناء نمو الجنين. تشمل أمثلة اضطرابات الكلى الوراثية مرض الكلى المتعدد الكيسات السائد (ADPKD)، ومرض الكلى المتعدد الكيسات المتنحي (ARPKD)، ومتلازمة ألبورت، والمتلازمة الكلوية الخلقية.
- تشوهات الكروموسومات: يمكن أن تترافق بعض التشوهات الصبغية، مثل التثلث الصبغي 13 (متلازمة باتو)، والتثلث الصبغي 18 (متلازمة إدواردز)، ومتلازمة تيرنر (أحادية الصبغي X)، مع تشوهات خلقية في الكلى أو خلل وظيفي في الكلى.
- عوامل متعلقة بالأم: يمكن أن تساهم بعض العوامل الخاصة بالأم أثناء الحمل في الإصابة باضطرابات الكلى الخلقية. قد يشمل ذلك التعرض لبعض الأدوية أو السموم أو العدوى، مثل مرض السكري غير المنضبط، واستخدام بعض الأدوية (مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين)، والتعرض لمواد ضارة (على سبيل المثال، بعض الأدوية أو المواد الكيميائية أو الإشعاع)، أو التهابات الأمهات (مثل الحصبة الألمانية والفيروس المضخم للخلايا).
- تشوهات النمو: في بعض الحالات، قد تنجم اضطرابات الكلى الخلقية عن تشوهات في تطور المسالك البولية أو الكلى أثناء نمو الجنين. يمكن أن تشمل هذه التشوهات تشوهات أو عيوبًا هيكلية أو انسدادًا في الجهاز البولي، مثل صمامات مجرى البول الخلفي أو انسداد الموصل الحالبي الحوضي أو الارتجاع المثاني الحالبي.
- الارتباط المتلازمي: ترتبط بعض المتلازمات أو الاضطرابات الوراثية بتشوهات الكلى الخلقية. على سبيل المثال، يمكن لحالات مثل متلازمة داون، والتثلث الصبغي 13، والتثلث الصبغي 18، ومتلازمة تيرنر، أو التشوهات الخلقية في الكلى والمسالك البولية (CAKUT) أن يكون لها دور في الكلى كجزء من عرضها السريري.
من المهم ملاحظة أن السبب الدقيق لاضطرابات الكلى الخلقية قد لا يتم تحديده دائمًا أو قد ينطوي على مجموعة من العوامل الوراثية والبيئية. يمكن أن تساعد الاختبارات الجينية والفحوصات بالموجات فوق الصوتية قبل الولادة والتقييم الشامل للتاريخ العائلي في تحديد الأسباب المحتملة والعوامل المساهمة للفرد المصاب باضطراب الكلى الخلقي. يعد فهم السبب الأساسي أمرًا مهمًا للاستشارة الوراثية وإدارة الحالة.
ما هو علاج اضطرابات الكلى الخلقية؟
يعتمد علاج اضطرابات الكلى الخلقية على الحالة المحددة، وشدتها، والمضاعفات المرتبطة بها.
فيما يلي بعض طرق العلاج العامة لاضطرابات الكلى الخلقية:
- الرعاية الداعمة: تركز الرعاية الداعمة على إدارة الأعراض وتعزيز الصحة العامة والوقاية من المضاعفات. قد يشمل ذلك تدابير مثل ضمان التغذية الكافية، ومراقبة ضغط الدم وإدارته، ومعالجة التهابات المسالك البولية على الفور، وتعزيز توازن السوائل والكهارل.
- الأدوية: قد يتم وصف بعض الأدوية للتحكم في أعراض أو مضاعفات معينة مرتبطة باضطرابات الكلى الخلقية. على سبيل المثال، يمكن استخدام الأدوية للسيطرة على ضغط الدم، وتقليل البيلة البروتينية (زيادة البروتين في البول)، وإدارة اختلالات الكهارل، أو علاج التهابات المسالك البولية.
- التدخلات الجراحية: في بعض الحالات، قد تكون التدخلات الجراحية ضرورية لمعالجة التشوهات الهيكلية أو تصحيح انسداد المسالك البولية. على سبيل المثال، يمكن إجراء الجراحة لإصلاح أو إعادة بناء المسالك البولية أو إزالة التكيسات الكلوية أو تخفيف الانسداد في الحالب أو الإحليل.
- العلاج بالبدائل الكلوية: إذا أصبحت وظائف الكلى ضعيفة للغاية أو تطورت إلى المرحلة النهائية من مرض الكلى (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة)، فقد تكون هناك حاجة للعلاج ببدائل الكلى.
يمكن أن يشمل ذلك غسيل الكلى أو زرع الكلى.
أ. غسيل الكلى: غسيل الكلى هو علاج يتضمن استخدام آلة لتصفية الفضلات والسوائل الزائدة من الدم. هناك نوعان رئيسيان من غسيل الكلى: غسيل الكلى، والذي يستخدم آلة لتصفية الدم خارج الجسم، وغسيل الكلى الصفاقي، والذي يتضمن استخدام بطانة تجويف البطن كمرشح.
ب. زرع الكلى: يمكن النظر في زرع الكلى للأفراد الذين يعانون من مرض الكلى في نهاية المرحلة والذين هم مرشحون مناسبون. تُزرع كلية سليمة من متبرع حي أو متوف في جسم المتلقي لاستبدال الكلى المعطلة أو التي تعاني من ضعف شديد.
8.الاستشارة الوراثية: بالنسبة لاضطرابات الكلى الخلقية ذات الأساس الجيني، قد يوصى بالاستشارة الوراثية. تساعد الاستشارة الوراثية الأفراد والعائلات على فهم العوامل الجينية المعنية، وتقييم مخاطر تكرارها أو انتقالها إلى الأجيال القادمة، واتخاذ قرارات مستنيرة فيما يتعلق بتنظيم الأسرة.
عادةً ما تتضمن إدارة اضطرابات الكلى الخلقية نهجًا متعدد التخصصات، يشمل أخصائيي الرعاية الصحية المتخصصين في أمراض الكلى والمسالك البولية والوراثة ورعاية الأطفال. خطة العلاج فردية بناءً على الاحتياجات المحددة للمريض وقد تتطلب متابعة طويلة الأمد ومراقبة وظائف الكلى وتعديل العلاج حسب الضرورة. التشخيص المبكر والتدخل في الوقت المناسب والرعاية الطبية المستمرة ضرورية لتحسين النتائج وتحسين نوعية الحياة للأفراد الذين يعانون من اضطرابات الكلى الخلقية.
كيف يتم تشخيص اضطراب الكلى الخلقي؟
يشتمل تشخيص اضطرابات الكلى الخلقية عادةً على مزيج من تقييم التاريخ الطبي والفحص البدني ودراسات التصوير والاختبارات المعملية والاختبارات الجينية.
فيما يلي بعض طرق التشخيص الشائعة المستخدمة لاضطرابات الكلى الخلقية:
- التاريخ الطبي والفحص البدني: سيجمع مقدم الرعاية الصحية معلومات حول أعراض الفرد والتاريخ الطبي والتاريخ العائلي لاضطرابات الكلى. يمكن إجراء الفحص البدني لتقييم علامات مثل التورم، أو لون البول أو المظهر غير الطبيعي، أو ارتفاع ضغط الدم، أو كتل الكلى المحسوسة.
- اختبارات البول: يمكن أن يوفر تحليل البول معلومات قيمة حول وظائف الكلى ووجود تشوهات. قد يشمل اختبار مقياس العمق للتحقق من وجود الدم أو البروتين أو مواد أخرى في البول. يمكن أيضًا إجراء مزرعة بول لتحديد أي عدوى في المسالك البولية.
- تحاليل الدم: تُجرى اختبارات الدم لتقييم وظائف الكلى، وقياس مستويات الشوارد، وتقييم الصحة العامة. قد تشمل هذه الاختبارات نيتروجين اليوريا في الدم (BUN) والكرياتينين والكهارل. يمكن إجراء اختبارات إضافية لتقييم علامات محددة تتعلق ببعض اضطرابات الكلى الخلقية.
- دراسات التصوير: تُستخدم تقنيات التصوير المختلفة لتصور الكلى والمسالك البولية وأي تشوهات هيكلية. قد تشمل هذه:
- الموجات فوق الصوتية: يستخدم الفحص بالموجات فوق الصوتية الموجات الصوتية لإنشاء صور للكلى والمسالك البولية. يمكن أن يساعد في تحديد التشوهات الهيكلية، واكتشاف الخراجات، وتقييم حجم الكلى، وتقييم وجود عوائق أو تشوهات في الجهاز البولي.
- الأشعة المقطعية (التصوير المقطعي المحوسب): توفر الأشعة المقطعية صور مقطعية مفصلة للكلى، والتي يمكن أن تساعد في تحديد التشوهات أو الخراجات أو الأورام أو العوائق.
- التصوير بالرنين المغناطيسي (التصوير بالرنين المغناطيسي): يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي المجالات المغناطيسية وموجات الراديو لإنتاج صور مفصلة للكلى والهياكل المحيطة. يمكن أن يوفر معلومات حول بنية الكلى وتدفق الدم والتشوهات.
- مخطط إفراغ المثانة والإحليل (VCUG): هذا إجراء خاص بالأشعة السينية يقوم بتقييم بنية ووظيفة المثانة والإحليل. يشيع استخدامه لتقييم الارتجاع المثاني الحالبي (ارتجاع البول من المثانة إلى الكلى) وتشوهات المسالك البولية الأخرى.
- الاختبارات الجينية: قد يوصى بإجراء الاختبارات الجينية في الحالات التي يوجد فيها اشتباه في وجود اضطراب وراثي معين أو عندما يشير تاريخ العائلة إلى وجود مكون وراثي. يتضمن ذلك تحليل الحمض النووي للفرد لتحديد الطفرات الجينية أو التشوهات المرتبطة باضطرابات الكلى الخلقية.
من المهم ملاحظة أن نهج التشخيص المحدد قد يختلف اعتمادًا على الحالة المشتبه فيها والعرض السريري للفرد. سوف يقوم مقدم الرعاية الصحية المتخصص في أمراض الكلى أو المسالك البولية للأطفال بتوجيه عملية التشخيص وتفسير النتائج وإنشاء تشخيص دقيق. يعد التشخيص المبكر أمرًا حاسمًا للتدخل في الوقت المناسب والإدارة المناسبة لاضطرابات الكلى الخلقية.
كيف يكون غسيل الكلى ضروريًا لاضطرابات الكلى الخلقية:
تعتمد ضرورة غسيل الكلى لاضطرابات الكلى الخلقية على شدة الخلل الكلوي وتطور الحالة الأساسية.
فيما يلي بعض العوامل التي قد تحدد متى يكون غسيل الكلى ضروريًا للأفراد المصابين باضطرابات الكلى الخلقية:
- ضعف وظائف الكلى: عادة ما يُنظر إلى غسيل الكلى عندما تفقد الكلى قدرتها على تصفية النفايات بشكل فعال، والحفاظ على توازن السوائل والكهارل، وتنظيم مستويات القاعدة الحمضية. في اضطرابات الكلى الخلقية، مثل مرض الكلى المتعدد الكيسات (PKD)، أو مرض الكلى المتعدد الكيسات المتنحية (ARPKD)، أو حالات أخرى مع ضعف الكلى التدريجي، قد يكون غسيل الكلى مطلوبًا عندما يصل الفرد إلى المرحلة النهائية من مرض الكلى (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة)، وهو يتميز عادةً بانخفاض كبير في وظائف الكلى إلى أقل من 10-15٪ من المعدل الطبيعي.
- أعراض التبول في الدم: يشير اليوريا إلى تراكم الفضلات والسموم في الدم بسبب ضعف وظائف الكلى. عندما يؤدي التبول في الدم إلى أعراض كبيرة مثل الغثيان المستمر والقيء والتعب والارتباك والنوبات أو صعوبة التنفس، فقد يكون غسيل الكلى ضروريًا لإزالة هذه النفايات وتخفيف الأعراض المصاحبة.
- اختلالات السوائل والكهارل: يمكن لاضطرابات الكلى الخلقية أن تعطل قدرة الجسم على تنظيم مستويات السوائل والكهارل. إذا كانت هناك اختلالات شديدة لا يمكن إدارتها من خلال التدابير المحافظة أو الأدوية، فقد تكون هناك حاجة لغسيل الكلى لاستعادة توازن السوائل والكهارل، مثل الصوديوم والبوتاسيوم والكالسيوم، والحفاظ على مستويات القاعدة الحمضية المناسبة.
- زيادة الحجم: في بعض الحالات، قد يعاني الأفراد المصابون باضطرابات الكلى الخلقية من احتباس السوائل بشكل كبير وتورم (وذمة) بسبب ضعف إزالة السوائل عن طريق الكلى. عندما تكون الإجراءات التحفظية، مثل القيود الغذائية وتعديلات الأدوية، غير قادرة على إدارة الحمل الزائد بشكل فعال، فقد يكون غسيل الكلى ضروريًا لإزالة السوائل الزائدة من الجسم وتخفيف الأعراض المرتبطة بتراكم السوائل.
- فرط بوتاسيوم الدم: يمكن أن تؤدي اضطرابات الكلى الخلقية إلى ارتفاع مستويات البوتاسيوم (فرط بوتاسيوم الدم) في الدم. عندما يصبح فرط بوتاسيوم الدم شديدًا وينطوي على خطر عدم انتظام ضربات القلب الذي يهدد الحياة، فقد يلزم غسيل الكلى لخفض مستويات البوتاسيوم بسرعة واستقرار القلب.
يتم اتخاذ قرار بدء غسيل الكلى من قبل مقدم الرعاية الصحية، غالبًا أخصائي أمراض الكلى، بناءً على تقييم شامل لوظيفة الكلى للفرد، والأعراض، والصحة العامة، والظروف الفردية. ستتم مناقشة الفوائد والمخاطر والبدائل المحتملة لغسيل الكلى مع الفرد وعائلته لاتخاذ قرار مستنير.
